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見学希望日時 第1希望日:【必須】 時間【必須】

第2希望日:     時間  

               記載例) 平成22年10月20日  13時〜15時
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 備考: 

          備考例)男5名・女3名,高齢者の方もいます,障害をもった方がいます
見学希望施設 施設全て
デイサービス  グループホーム  特養老人ホーム
ワークステージ
見学目的【必須】
コーヒーとお菓子セットのお願い【必須】 施設の見学途中にお一人様500円にて、おいしいコーヒーと手作りのお菓子(ケーキもしくはプリン)セットをご提供しています。その売上はワークステージの利用者の工賃へとつながります。ご協力をお願いいたします。

了承する   了承しない
資料代のお願い【必須】 施設概要の資料代としてお一人様100円をお願いしておりました。よろしくお願いいたします。

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〒025-0013 岩手県花巻市幸田4−116−1
TEL:0198-32-1788 FAX:0198-32-1757
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